AUTO-DICHIARAZIONE DELL'ATLETA IN MERITO A COVID-19
da rendersi alla Società Sportiva ai sensi delle sensi dell’art. 1, lettere f e g del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 26 aprile 2020 (Modalità di svolgimento degli allenamenti per gli sport individuali) e del protocollo n. 3180 del 03/05/2020 dell’Ufficio dello Sport della Presidenza del Consiglio dei Ministri
Il sottoscritto/a {primodoc.tfirstname%inp} {primodoc.tsurname%inp} Nato/a il {primodoc.ptes_datanascita%inp} A {primodoc.ptes_luogonascita%inp} Prov. {primodoc.ptes_provnascita%inp}
C.F. {primodoc.ptes_tcfisc%inp}
RESIDENTE IN (Via nr.) {primodoc.t_indirizzo%inp} CAP {primodoc.t_cap%inp} Comune {primodoc.t_localita%inp} Prov. {primodoc.t_provincia%inp}
SEZIONE DI APPARTENENZA _________________________________
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli art. 26 legge 15/68 e art.489 c.p.
ATTESTA PER QUANTO DI PROPRIA CONOSCENZA:
[ ] DI NON AVER AVUTO DIAGNOSI ACCERTATA DI INFEZIONE DA COVID-19
[ ] DI NON AVER AVUTO, NELLE ULTIME DUE SETTIMANE, SINTOMI RIFERIBILI ALL’INFEZIONE DA COVID-19 TRA I QUALI: FEBBRE > 37.5 °C, TOSSE, AFFATICAMENTO, DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA, DOLORI MUSCOLARI GENERALIZZATI DIARREA, ALTERAZIONI DEL GUSTO O DELL’OLFATTO
[ ] DI NON AVER AVUTO, NELLE ULTIME DUE SETTIMANE, CONTATTI “A RISCHIO” CON PERSONE CONTAGIATE DA COVID-19;
MI IMPEGNO a dichiarare tempestivamente al CUS PARMA ASD eventuali condizioni di sanitarie (sintomi di influenza, innalzamento temperatura) che dovessero manifestarsi successivamente al mio ingresso presso gli impianti e ad allontanarmi immediatamente.
DICHIARO di aver letto le indicazioni relative all'igiene e alla prevenzione comunicate dall’azienda e mi impegno a rispettarle.
DICHIARO inoltre di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali indicata sul retro del presente modulo.
|
In fede
|
Firma dell’interessato
|
Firma del titolare della Responsabilità Genitoriale
|
Parma, lì {primodoc.dataoggi}